持续的高温，很多人恨不得24小时待在空调房里。殊不知，炎炎夏日，我们的心血管其实正经历着一场无声的“烤”验，不少医院心血管疾病急性发作接诊量明显攀升。南京市第二医院心内科主任、主任医师汤涌提醒，高温季节不能放松血脂管控，更应警惕化验单上的“假安全”信号，血脂管理“真达标”需要因人而异的分层管理以及长期规范的用药依从。
化验单“无箭头”不等于“真达标”
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血脂异常是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的核心致病性危险因素，将血脂控制在合理范围内，是降低心血管风险的关键。但“合理范围”并非统一标准，《中国血脂管理指南（2023年）》将不同人群的ASCVD风险分为低危、中危、高危、极高危和超高危五个等级，不同风险等级的患者有着不同的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）管理目标。“比如低危的健康人群，其LDL-C的管理目标通常为3.4mmol/L以下，而中危和高危人群则需要控制在2.6mmol/L以下，而发生过心梗、脑梗等严重动脉粥样硬化性心血管疾病的极高危、超高危患者，其LDL-C的管理目标需要进一步降低到1.8mmol/L甚至是1.4mmol/L以下，同时还要达到治疗前基线水平的50%以下，同健康人群的管理目标差距极大。”汤涌教授说。
目前，大多数医院的血脂化验单仅标注适用于普通健康人“正常参考范围”，导致很多高风险患者即使血脂已超出自身安全阈值，仍因化验单上“无箭头”而误以为“达标”。这是大众常见的认知误区，也是导致我国血脂达标率低的重要原因，数据显示，我国ASCVD患者LDL-C达标率仅为6.8%。
全链条管理，助力患者“真达标”
血脂管理的“达标”包含两层更深的含义：其一，达标不是“一时达标”，而是需要长期稳定控制，降脂治疗是一场“马拉松”，必须持之以恒；其二，达标不仅是LDL-C达标，包括脂蛋白a[Lp(a)]在内的多种风险因素都需要被关注。汤涌教授解释，Lp(a)是近年来备受关注的心血管疾病独立风险因素，Lp(a)水平主要由遗传决定，受生活方式干预影响极小，所以即便LDL-C控制良好，但高Lp(a)仍会显著增加心血管事件风险。
厘清达标内涵是第一步，但更关键的是如何将“达标”转化为可操作、可落地的临床实践。《健康中国行动——心脑血管疾病防治行动实施方案（2023—2030年）》明确提出加大基层“三高共管”力度，并设定到2030年35岁以上居民年度血脂检测率达35%的目标。多位国内权威专家共同发出的《关于全面改善我国血脂管理水平的倡议》，提出从八项举措，从检测端到管理端系统发力，助力患者“真达标”。据悉，倡议推动血脂化验单改革，不再标注血脂检测单统一的“正常值”，而是根据患者ASCVD危险分层直接列出对应的LDL-C目标值，让患者和医生一目了然，并在常规四项基础上增加非高密度脂蛋白胆固醇（non-HDL-C）、载脂蛋白B（ApoB）和Lp(a)等重要指标。
“首要任务就是要加强公众科普宣传，让全社会充分认识血脂控制在心血管病防控中的重要意义，提高大众对血脂异常的知晓率。只有当公众有了主动筛查和管理的意识，后续的检测优化和治疗跟进才能发挥真正作用。”汤涌教授还建议，针对如糖尿病、高血压等不同患者人群，或合并多种危险因素的人群，分别设定差异化的血脂参考目标和干预策略，并在化验单及诊断报告中给出明确、个体化的建议，让患者能够清晰了解自己的控制目标。
新药助力“血脂双降早达标”成为现实
在高血压、高血糖、高血脂“三高共管”体系中，血脂管理是目前最薄弱的环节。“过去单纯依靠他汀类药物，不少患者的血脂其实很难真正达标，而且他汀单药治疗达标率也是有限的。”汤涌教授坦言，以PCSK9抑制剂为代表的创新药物，正在为血脂管理提供新的破局路径。
作为一类全新作用机制的降脂药物，PCSK9抑制剂通过抑制前蛋白转化酶枯草溶菌素9，减少肝脏低密度脂蛋白受体的降解，从而增强对血液中LDL-C的清除能力。临床研究显示，在他汀治疗基础上联合应用，PCSK9抑制剂可进一步显著降低LDL-C水平，部分药物还能有效降低Lp(a)——这一他汀难以充分干预的独立危险因素，为同时实现“血脂双降”提供了新的可能。“对于经他汀单药治疗仍难以达标的极高危、超高危患者，以及他汀不耐受人群，PCSK9抑制剂填补了重要的治疗空白。”汤涌教授说，以中国首款原研PCSK9抑制剂托莱西单抗为例，临床研究显示其可显著降低Lp(a)，最大降幅近50%，有助于患者长期稳定控制血脂。“它起效很快，有些患者只要一个月打两次就可以了，而且它的安全性也很好。”
时值大暑，受高温热浪影响，持续大量出汗容易导致血液浓缩、黏稠度升高，同时交感神经兴奋、心率加快，心肌耗氧增加，易诱发心肌缺血。再加上冷热温差刺激，室内外温差可达10℃以上，频繁进出空调房导致血管骤缩骤舒、血压剧烈波动，易造成斑块不稳定甚至破裂，诱发急性心梗。汤涌教授提醒，部分患者在夏季误以为血管扩张、病情减轻，其实夏季非但不能放松血脂管理，反而更应坚持规范用药、持续达标，同时注意及时补水、避免骤冷骤热，以防心血管疾病急性事件发生。
许倩倩
校对 吉启雷
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